Існуюча система протитуберкульозних заходів в сучасних умовах виявила свою неспроможність. Розповсюдженість туберкульозної епідемії недостатньо контролюються міською владою і органами охорони здоров`я. При цьому значні бюджетні витрати здійснюються не на профілактику та боротьбу з туберкульозом, а на збереження існуючої інфраструктури протитуберкульозних закладів. За цей час невпинно розповсюджується інфекція, погіршується ефективність лікування хворих, зростає резистентність мікобактерій до хіміопрепаратів, збільшується інфікованість населення.

             Статистичні дані стосовно захворюваності населення міста значно відрізняються від даних усіх регіонів України та прогнозів експертів ВООЗ. Значне зменшення захворюваності на туберкульоз пов’язане, в основному, з недовиявленням хворих на туберкульоз на всіх етапах, що веде за собою збереження резервуару хвороби серед пересічних громадян.  Протитуберкульозні заклади не в змозі впровадити сучасні технології виявлення та лікування хворих на туберкульоз у зв’язку з виснаженням ресурсу матеріально-технічної бази та зношеності основних фондів. Хворі все частіше відмовляються від отримання як стаціонарного, так і амбулаторного лікування у незадовільних умовах напівзруйнованих протитуберкульозних закладів. Жоден із існуючих закладів не відповідає сучасним вимогам інфекційного контролю. Через те, що пацієнти часто відмовляються від стаціонарного лікування.

У закладах столиці відсутня хірургічна та інтенсивна допомога хворим на туберкульоз, немає діагностичної бази сучасного рівня відповідно до протоколів. Працюють три бактеріологічні лабораторії, результати досліджень тестів на чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів досить часто різняться, що не дає можливості визначення адекватних схем лікування. Набуває обертів епідемія ВІЛ/СНІДУ, ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз.

Все це відбувається на фоні критичної ситуації з кадрами. Через це та багато інших проблем назріла нагальна потреба реорганізації протитуберкульозної служби та оптимізації протитуберкульозних заходів у м. Києві в умовах нинішньої соціально-економічної кризи та недостатнього фінансування.

Зміна структури ліжкового фонду протитуберкульозних закладів та їх результативне використання можливе лише при їх об’єднанні у єдину потужну службу міста.

Метою цієї концепції є зменшення економічних збитків  суспільству, спричинених туберкульозом, шляхом зменшення резервуару туберкульозної інфекції.

Стратегічними принципами боротьби з туберкульозом в сучасних умовах слід вважати:

-              реорганізацію та реструктуризацію інфраструктури протитуберкульозної служби при збереженні за нею щорічних обсягів фінансування із бюджетів всіх рівнів, впровадження сучасних технологій контролю за туберкульозом;

-              активізацію первинної медико-санітарної ланки у виконанні протитуберкульозних заходів;

-              впровадження системи заходів з попередження розповсюдження, уніфікації діагностики та лікування ТБ/ВІЛ коінфекції і хіміорезистентного туберкульозу;

-              залучення міжнародних неурядових організацій з метою отримання дієвої методичної та фінансової допомоги.

Існуюча нині структура ліжкового фонду протитуберкульозних закладів не відповідає  сучасному якісному складу хворих на туберкульоз. На сьогодні всі хворі на туберкульоз у всіх закладах міста знаходяться в умовах, де немає розділення потоків хворих з чутливими та резистентними до лікарських препаратів формами туберкульозу.

У час, коли відбувається зростання резистентних форм туберкульозу, хворі не можуть знаходитися разом в одній палаті чи відділенні із різними штамами збудника туберкульозу, бо це може призвести до перехресного інфікування та виникнення мультистійкого штаму цього ж збудника, тобто, ми самі, лікарі, винні у його виникненні.          

Враховуючи існуючий стан справ (вкрай критичне кадрове, матеріально-технічне забезпечення та фінансування) та відповідно до п. 10 Розвитку матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів розділу XXVIII.А. «Програми протидії захворюванню на туберкульоз», як складової частини до міської Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я киян» на 2003-2011 роки, виникла необхідність у внесенні певних змін у структуру протитуберкульозної служби, а саме:

- після проведення реконструкції з розширенням будівель та збільшенням ліжкового фонду створити єдину потужну сучасну лікарню на базі КМТЛ № 2 на 760 ліжок;

- на базі КМТЛ № 1 та КМПТД № 1 – створити диспансери для надання амбулаторної допомоги мешканцям прикріплених районів та стаціонари денного перебування хворих без бактеріовиділення;

- на базі КМЦПТД – створити консультативно - діагностичне відділення з стаціонаром денного перебування хворих без бактеріовиділення та диспансерні відділення для надання амбулаторної допомоги мешканцям прикріплених районів;

Спираючись на потребу у ліжках відповідно до наявної кількості хворих, що потребують стаціонарного лікування, пропонується наступна структура ліжкового фонду КМТЛ № 2:

У м. Києві в рік виявляється в середньому 700 хворих І категорії і близько    200 хворих з рецидивами, які потребують стаціонарного лікування в інтенсивну фазу, яка складає в середньому 3 місяці. Виходячи з цього, потреба у легеневих ліжках для хворих - бактеріовиділювачів з  чутливими формами туберкульозу на рік складає орієнтовно 370 ліжок. Такі хворі можуть перебувати в одній палаті по декілька осіб.

Кількість хворих з хронічними формами туберкульозу у м. Києві на даний час складає 596 осіб, для лікування цих хворих в стаціонарних умовах потрібно      160 ліжок, до того ж, 5-6 % з цих пацієнтів знаходяться у важкому стані і потребують постійного, пожиттєвого знаходження в умовах хоспісного відділення – це не менше 25 ліжок.

Особи без постійного місця проживання, які, як правило, мають поширені та хронічні форми туберкульозу, теж потребують знаходження у відділенні на зразок хоспісу. В м. Києві число таких хворих складає щорічно близько 100 осіб, відповідно і число ліжок повинно бути не менш 30. Таке ліжко, окрім лікувальної набуває ще і соціальну функцію.

Окремим питанням постає створення відділення для хворих з мультирезистентним туберкульозом боксованого типу, яке б відповідало сучасним вимогам, оскільки інфікування такими штамами збудника викликає у людини розвиток саме такої форми туберкульозу, котру дуже важко та дороговартісно лікувати. Боротися з поширенням мультирезистентного туберкульозу можливо лише за умови дотримання жорсткого інфекційного контролю, ізоляцією таких хворих від інших пацієнтів, персоналу та один від одного. Можливим є розташування у палаті максимум двох-трьох хворих, за умови, якщо вони мають однакову резистентність.  Потреба в ліжках для хворих з мультирезистентними формами туберкульозу по місту (при наявності 88 таких хворих) складає не менше 80, оскільки відбувається невпинний ріст резистентних форм туберкульозу. Курс лікування таких хворих складає не менш, ніж 18 - 24 місяці. Окрім того, частина хворих після проходження курсів лікування хіміорезистентного туберкульозу все одно продовжують бути бактеріовиділювачами - таких хворих інколи також необхідно переводити до хоспісного відділення.

Палати, в яких знаходяться  хворі з ще невизначеною чутливістю збудника туберкульозу до препаратів, повинні бути також боксованого типу і розраховані на одного пацієнта до визначення чутливості.

 На базі центрального протитуберкульозного диспансеру є доцільним створення консультативно-діагностичного відділення з стаціонаром денного перебування хворих без бактеріовиділення. При наявності такого відділення з’явиться можливість проводити якісне та своєчасне обстеження та поглиблене дообстеження хворих з легеневою патологією, встановлювати діагноз і розпочинати необхідне лікування за профілем. Це призведе до зменшення частоти випадків, коли хворі в закладах загально - лікувальної мережі довгий час лікуються від «пневмоній», не відразу приходять на консультацію до фтизіатра і протитуберкульозні заклади отримують пацієнта з несвоєчасно виявленим туберкульозом або онкологи – з занедбаною онкопатологією. Потреба у таких ліжках складає не менш ніж 50, всі заходи з диференційної діагностики можна проводити в умовах стаціонару денного перебування хворих.     

Взагалі не вирішені питання допомоги при невідкладних станах, що можуть ускладнювати перебіг туберкульозу (спонтанний пневмоторакс, легенева кровотеча). Немає умов для лікування пацієнтів, що потребують дренування плевральної порожнини протягом тривалого часу (випітний туберкульозний плеврит, емпієма плеври). Виходячи з наведених вище епідеміологічних показників та середньостатистичної потреби в хірургічному лікуванні існує необхідність створення підвідомчого міській протитуберкульозній службі хірургічного відділення на 30 ліжок разом із супутніми службами (операційний блок, палата інтенсивної терапії на 5 ліжок)/

З цього приводу фахівцями Національного інституту фтизіатрії і пульмонології НАМН України протягом 2007-2009 років було проведено відповідну науково-дослідну роботу щодо визначення потреби у хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз киян. Результати свідчать про те, що в середньому для ефективного лікування туберкульозу по місту потрібно близько 300 операцій на рік з у рахуванням діагностичних оперативних втручань (відео торакоскопія при плевритах неясної етіології та інші).

На даний час оперативне лікування та діагностику отримують лише біля 100 мешканців міста.

До того ж, як показує світова практика, хворих хронічним туберкульозом не повинно бути взагалі. При перших ознаках хронізації процесу – хворого треба оперувати, та закріпляти лікування відповідною терапією.

Питання лікування хворих з ТБ/ВІЛ конфекцією повинно здійснюватися відповідно до Клінічного протоколу затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.2008 № 276. Згідно з яким, хворим при наявності бактеріовиділення показане стаціонарне лікування, а  враховуючи, що такі хворі мають значні проблеми з імунною системою, їх стаціонарне лікування повинно проводитись лише в умовах боксованого відділення протитуберкульозного стаціонару. На даний час у місті боксовані відділення (палати) відсутні. За звітними даними хворих, які мають активний туберкульозний процес і ВІЛ у м. Києві 336 осіб, не менше половини з них потребують знаходження у стаціонарних умовах. При наявності боксованих відділень можливо виділення окремих палат для цієї категорії хворих.

Є необхідність у зменшенні кількості ліжок для хворих з позалегеневими формами туберкульозу – до 60 ліжок, оскільки виконання ліжко-дня з року в рік не перевищує 60 - 65 %. Акушерське відділення на 25 ліжок, яке нині існує в протитуберкульозній службі, за своїми показниками роботи також не виправдовує себе, так, у 2008 році виконання плану  ліжко-днів склало 30,1 %,  у 2009 році – 25,5 %, у 2010 році – 22,6 %.  Його функції може виконувати Київський міський пологовий будинок № 4.

У зв’язку з кадровим дефіцитом, у кабінетах ДОТ-терапії функцію контролю за прийомом протитуберкульозних препаратів хворими, у яких чітко відкоригована лікарем схема лікування, необхідно надати соціальним працівникам (волонтерам).

У м. Києві в домашніх умовах знаходяться пацієнти, які з тих чи інших причин не можуть відвідувати диспансер. Для проведення контрольованої терапії таким хворим, необхідно створити мобільні патронажні бригади (із розрахунку 20 хворих на 1 бригаду), які будуть розвозити протитуберкульозні препарати по домівках пацієнтів і матимуть змогу брати у них на дослідження мокротиння. Це дозволить зменшити число випадків відриву від лікування, окрім того хворі з бактеріовиділенням, які з будь-яких причин не знаходяться в стаціонарі, не будуть кожний день контактувати в умовах транспорту з іншими пересічними  громадянами і сприяти подальшому росту інфікованості серед населення.  На місто необхідно не менш ніж 7 таких бригад (враховуючи, що відрив від лікування складає близько 17 % - майже 150 осіб), які здійснюватимуть вищезгадану патронажну функцію.

З метою формування прихильності хворих до лікування необхідно ввести у штати протитуберкульозних установ психологів.

Іншим важелем підвищення мотивації цих хворих є соціальна підтримка (оплата проїзду до медичного закладу, продовольчі та гігієнічні набори)

Однією з важливих складових частин лікування хворих на туберкульоз є харчування. Терапевтичні заходи в цих хворих повинні бути спрямовані на посилення регенераторної здатності ураженого органа, поліпшення проміжного обміну, підвищення імунобіологічних властивостей організму, що значною мірою може бути досягнуте збалансованим харчуванням хворого на туберкульоз. Із цією метою необхідно вводити з їжею підвищену кількість білка (не менше 120-140 гр.), витрата якого в цієї групи хворих підвищена. Кількість жиру рекомендується в межах фізіологічної норми (100 - 120 г). Кількість вуглеводів також у межах фізіологічної норми (450-500 г). Калорійність дієти хворого на туберкульоз близько 2500-3500 ккал.

На сьогоднішній день виконання постанови КМУ від 27.12.2001 р. № 1752 «Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу» не забезпечується. Розрахункова середня вартість харчування по м. Києву 1-го хворого на день згідно з затвердженими нормами складає 46,63 грн.,  при цьому фактична вартість харчування на 1–го хворого в середньому по місту за І півріччя 2011 р. склала 11,22 грн. Тобто різниця в коштах між сумою згідно затверджених нормативів та фактичної  вартості складає 35,41 гривень.

Заключним та дуже важливим етапом лікування хворого на туберкульоз у вітчизняній фтизіатрії завжди було санаторно-курортне лікування, яке несло на собі функцію медичної реабілітації, кліматотерапії, відновлення працездатності, закріплення результатів лікування, які досягнуті на попередньому етапі. Сьогоднішні умови протитуберкульозних санаторіїв не відповідають належним вимогам як з точки зору перебування, так із точки зору харчування, тобто один з етапів лікування хворого на туберкульоз практично відсутній і потребує відновлення,

      Окрім того, це дало би змогу контролювати стан санаторного закладу та умови перебування хворих у ньому.

Нажаль, на теперішній час усі протитуберкульозні санаторії підпорядковані Міністерству охорони здоров’я України і столичні медики впливу на них не мають.     

Окремою проблемою, котра є однією з визначальних для існування служби є проблема кадрового забезпечення. Без наявності міцного, професійного медичного персоналу існування будь-якої служби є неможливим. Ситуація, яка має місце на сьогодні є абсолютно критичною. Протитуберкульозна служба забезпечена лікарями на 50 відсотків від потреби. Якщо бути абсолютно об’єктивними, то зараз у протитуберкульозних закладах в основному «допрацьовують» люди пенсійного та глибоко пенсійного віку, оскільки для них це є практично останнє місце роботи, яке дає їм можливість отримувати додаткові кошти до пенсії. Звичайно, не є таємницею, що це не той контингент, на який можна розраховувати на перспективу або впроваджувати з ним якісь нові наукові досягнення та методи роботи. Лише незначне число лікарів у службі відносяться до середнього або молодого віку. Залучити зацікавлених у професії фтизіатра молодих фахівців, котрі могли би утворити кістяк протитуберкульозної служби столиці при такому стані справ у закладах є нереальним. Молода людина не хоче, і має на це повне право, працювати в жахливих умовах, при постійній суперінфекції та з хворими на резистентні форми туберкульозу, які є небезпечними не тільки для здоров’я, але навіть і життя.  Тому тільки за наявності відчутної мотивації – відповідних умов праці, житла, пристойної заробітної плати, можливості щорічного санаторно – курортного оздоровлення,  можна розраховувати на притік молодих фахівців у фтизіатрію. Та ж сама ситуація із середнім та молодшим медичним персоналом, який теж у відчутному дефіциті у протитуберкульозній службі.

У світлі реструктуризації ліжкового фонду протитуберкульозної служби, яка пропонується у цій концепції,  із створенням єдиної потужної сучасної лікарні на базі КМТЛ № 2 на 760 ліжок, доцільно розглянути питання будівництва на території цієї лікарні службового житла для співробітників (гуртожиток, тощо).

Окремим і дуже важливим питанням є збільшення ролі закладів загально-лікувальної мережі у своєчасному виявленні туберкульозу. Адже туберкульоз легень виявляється двома шляхами: за зверненням хворого із скаргами та при профілактичних оглядах (флюорографічне обстеження).

Саме до поліклініки за місцем проживання звертається пацієнт зі скаргами, які притаманні туберкульозу бронхолегеневої системи: довготривалий кашель, виділення мокротиння,  схуднення,  слабкість і т.д. Або є випадки, коли пацієнт приходить з іншого приводу до поліклініки, а своєчасний профогляд дає змогу виявити туберкульозні зміни у легенях. Тому всі лікарі повинні володіти діагностичним мінімумом для того, щоб своєчасно запідозрити туберкульоз, дообстежити хворого і направити, у разі необхідності, до фтизіатра. Для цього слід періодично проводити семінари, тренінги та включити питання діагностики туберкульозу в цикл передатестаційної підготовки лікарів.

Реалізація зазначених вище заходів може бути здійснена при:

- повній політичній та фінансовій підтримці влади;

- об’єднанні протитуберкульозних закладів міста у єдину службу;

- адекватному фінансування служби;

- наявності переконливої мотивації для молодих фахівців працювати в умовах підвищеного ризику для здоров’я та життя;

- проведенні відповідної та адекватної санітарно-просвітньої роботи з метою ознайомлення пересічних громадян з основними  симптомами туберкульозу;

- настороженості лікарів загально-лікувальної мережі на предмет туберкульозу;  

- наявності сучасного обладнання для проведення якісної, швидкої поглибленої діагностики захворювання (лабораторія, бронхоскопічний кабінет, СКТ, сучасне рентгендіагностичне обладнання).

Враховуючи обмеженість фінансування та катастрофічний стан служби необхідно створити благодійну організацію, метою якої буде залучення коштів міжнародних благодійних фондів та прозоре їх використання щодо реалізації зазначених заходів.

       Реалізація вищевикладеної концепції реорганізації та реструктуризації протитуберкульозної служби та оптимізації протитуберкульозних заходів в          м. Києві дозволить:

-         зберегти здоров’я киян;

-         зменшити економічні збитки від цієї недуги;

-         покращити виявлення хворих на туберкульоз у закладах загально—лікувальної мережі;

-         підвищити якість проведення диференційної діагностики захворювань бронхолегеневої системи;

-         раціонально використовувати ліжковий фонд протитуберкульозної служби міста;

-         суттєво підвищити якість надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на туберкульоз як на амбулаторному, так і на стаціонарному єтапах лікування і, як, наслідок, підвищити показники ефективності лікування;

-         завдяки своєчасно проведеному хірургічному втручанню зменшити кількість випадків хронічного перебігу туберкульозу;

-         надавати ургентну медичну допомогу хворим на туберкульоз у випадку виникнення ускладнень (кровотеча, спонтанний пневмоторакс);

-         завдяки дотриманню сучасних вимог інфекційного контролю зменшити поширення туберкульозної інфекції, у тому числі і резистентних форм, серед медичних працівників та жителів столиці;

-         зменшити число хворих, які відриваються від лікування, підвищити мотивацію пацієнтів до регулярного прийому протитуберкульозних препаратів та закінчення повного курсу лікування;

-         відновити притік молодих фахівців, як лікарів, так і медсестер, до протитуберкульозної служби.